فرم مشاروره

نام ونام خانوادگی *

سن *

تحصیلات

تلفن ثابت

تلفن همراه *

آدرس ایمیل*

نشانی کامل :

استان *

شهر*

آیا هنوز ریزش فعال دارید؟ *

بلی

خیر

آیا در خانواده خود ( پدر – برادر – عمو و دایی) افراد طاس دارید ؟ *

بلی

خیر

آیا تاکنون درمان های خاصی مانند درمانهای دارویی، پی آر پی، مزوتراپی یا پیوند مو انجام داده اید؟

بلی

خیر

چه نوع درمانی؟

در صورت داشتن هرگونه بیماری لطفاً ذکر نمایید.

در صورت مصرف هرگونه دارو خاص لطفاً ذکر نمایید.

ازپیوند مو طبیعی چه انتظاری دارید؟

این قسمت نباید خالی رها شود.

لطفا صبر کنید